Alles over meerlingzwangerschappen

Een meerlingzwangerschap is altijd een zwangerschap met een hoog risico, omdat de natuur heeft gezorgd voor de geboorte van één kind in een persoon, en tijdens de zwangerschap wordt alles in het lichaam van een vrouw opnieuw opgebouwd om aan de behoeften van één foetus te voldoen.

Zwangerschap met een tweeling of drieling is een dubbele of drievoudige belasting en daarom hebben het beheer en de bevalling een aantal significante verschillen.

Hoe maak je een tweeling of drieling zwanger?

Velen zouden graag willen weten of het mogelijk is om uit vrije wil een tweeling of zelfs een drieling te verwekken? Het is mogelijk, maar alleen in het IVF-protocol. Tijdens in-vitrofertilisatie worden de eicellen van een vrouw gevonden met het sperma van een man in een laboratoriumbuisje, of beter gezegd, in een petrischaaltje, en alleen de vrouw zelf en de vruchtbaarheidsarts beslissen hoeveel embryo's ze in de baarmoederholte planten... En nogmaals, er zijn geen garanties dat ze allemaal wortel zullen schieten.

In alle andere gevallen is proliferatie de voorziening van hogere machten. De wetenschap weet precies hoe een tweeling of drieling wordt gevormd, maar heeft een antwoord gevonden op de vraag waarom dit gebeurt.

Elke vrouw in de vruchtbare leeftijd ovuleert eenmaal per maand. Meestal vindt deze belangrijke gebeurtenis precies in het midden van de menstruatiecyclus plaats. Na de volgende menstruatie beginnen verschillende follikels in de eierstokken te rijpen, maar er wordt er maar één dominant, de groei van de rest wordt vertraagd door follikelbevattende hormonen. Een volwassen ei komt uit een follikel in het midden van de cyclus in de eileider. Bij bevruchting wordt een zygote gevormd - een eencellig organisme met een set DNA van een nieuwe persoon. Vervolgens vindt implantatie plaats en begint het dragen van één foetus.

Soms, om een onbekende reden, geeft dit goed geoliede mechanisme een soort mislukking, en op de dag van de eisprong worden twee eieren tegelijk in de eileider vrijgegeven. Als elk wordt bevrucht, wordt er een tweeling geboren... Ze zullen van elkaar verschillen, elk zal een ander genoom hebben, ze kunnen een ander geslacht hebben, verschillende karakters en talenten. Elk kind in de baarmoeder zal zijn eigen placenta hebben, die hem zal voeden en voorzien van zuurstof, elk zal zijn eigen "huis" hebben - een foetale blaas met vruchtwater. Zulke tweelingen worden dizygoot of broederlijk genoemd, maar gewoon een tweeling.

Op de dag van de eisprong kan een vrouw één ei uit de follikel achterlaten, dat met succes zal worden bevrucht, maar om een onbekende reden zal de zygote na een paar dagen in twee delen beginnen te delen. Dit is hoe monozygote of identieke tweelingen worden gevormd. Ze zullen een identieke set DNA hebben, waardoor ze externe gelijkenis krijgen, hetzelfde geslacht.

Als de zygote zich in de eerste of derde dag na de bevruchting in tweeën splitst, heeft elk van de baby's zijn eigen placenta en zijn eigen foetale blaas. Als de scheiding na drie dagen plaatsvindt, kruipen de baby's in één foetale blaashuis en voeden ze zich vanuit één placenta via twee navelstrengen. Wanneer de zygote te laat wordt verdeeld - 10 dagen na de bevruchting, worden een accrete of Siamese tweeling gevormd.

Als op de dag van de eisprong twee eicellen werden losgelaten en beide werden bevrucht, en een vervolgens in twee zygoten werd verdeeld, wordt een triplet gevormd, twee kinderen daarin zullen een identieke tweeling zijn en hetzelfde geslacht hebben, en het derde kind zal verschillen van hen en de set van DNA, en, mogelijk geslacht.

Een gunstigere prognose voor het dragen van meerlingzwangerschappen is de aanwezigheid van dichorionische diamniotische tweelingen, wanneer elk kind zijn eigen placenta en zijn eigen vliezen heeft... De meest alarmerende situatie is de situatie van het verwekken van een eeneiige tweeling, die zich in dezelfde foetale blaas bevindt en wordt gevoed vanuit een enkele placenta. In dit geval, met een hoge mate van waarschijnlijkheid, zal de sterkere de zwakkere "beroven".

Oorzaken

De exacte redenen waarom een vrouw plotseling moeder wordt van twee, drie of zelfs vier baby's tegelijk, weet de geneeskunde niet. Maar er zijn bekende predisponerende factoren voor meerlingzwangerschappen.

Aangenomen wordt dat de kans om meer dan één kind te verwekken groter is in de volgende situaties.

Er is een genetische aanleg... In het gezin van een man of vrouw zijn er gevallen geweest van de geboorte van een tweeling of een tweeling. Let vooral op dergelijke gevallen in de oplopende vrouwelijke lijn - de kans om een tweeling of drieling te krijgen is groter bij vrouwen van wie de dames in het gezin (vooral overgrootmoeder, grootmoeder, moeder) een tweeling hebben gekregen.
Hormonale achtergrond... Als de concentratie FSH (follikelstimulerend hormoon) in het bloed van een vrouw wordt overschreden, neemt de kans dat niet één, maar twee of zelfs drie eicellen rijpen toe met ongeveer 30%. Een verhoging van het niveau van dit hormoon kan erfelijk zijn, of het kan worden veroorzaakt door hormonale medicijnen, die soms worden voorgeschreven om de ovulatie bij onvruchtbare vrouwen te stimuleren. Het is opmerkelijk dat het FSH-gehalte bijna altijd verhoogd is bij vrouwen die het gebruik van orale hormonale anticonceptiva de hele cyclus geleden hebben stopgezet. Als een vrouw er tegelijkertijd in is geslaagd middelen te gebruiken om de ovulatie te stimuleren, dan is de kans op een meerlingzwangerschap voor haar erg groot.
Met IVF... Om de kans op zwangerschap in de behandelingscyclus van in-vitrofertilisatie te vergroten, worden verschillende eieren bevrucht en om de kans op implantatie van ten minste één te vergroten, worden 2-3 zygoten geplant. Als alles is geïmplanteerd, treden er meerlingzwangerschappen op.
Bij herhaalde zwangerschap... Bij primipara's zijn meerlingzwangerschappen vrij zeldzaam, meestal maken twee of drie baby's 'gelukkige' ouders die al zelf kinderen hebben. Herhaalde geboorten verhogen de kans op het verwekken van meerdere foetussen, maar slechts in geringe mate.
Leeftijd van de toekomstige moeder... Gewoonlijk neemt de kans op meerlinggeboorten toe met de leeftijd van de vrouw. Bij vrouwen ouder dan 35 jaar wordt de kans op het verwekken van twee of drie kinderen geschat op 25%.

Statistieken

Wereldwijd neemt het aantal meerlingzwangerschappen toe. In de afgelopen twee decennia is het aantal van dergelijke gevallen verdubbeld. In het totale aantal zwangere vrouwen dat een tweeling of drieling draagt, zijn ze goed voor ongeveer 1-1,5%. Voor elke 87 geboorten is er één tweeling, voor elke 6,5 duizend geboorten - drielingen... De viervoudige wordt geboren in één geval per 51 duizend geboorten.

Bij vrouwen met meerdere foetussen is het risico op een miskraam en vroeggeboorte 5 keer hoger dan bij eenlingzwangerschappen. De geboorte van kinderen met een extreem laag lichaamsgewicht bij meerlingzwangerschappen komt 10 keer vaker voor dan bij een eenlingzwangerschap. 54% van de meerlingzwangerschappen eindigt in een vroeggeboorte. Dit alles verklaart waarom artsen zo gevoelig zijn voor zwangere vrouwen met een tweeling of drieling, waarom er een speciaal plan is voor de behandeling van dergelijke aanstaande moeders.

Tekenen in de beginfase

In de vroegste stadia vóór de vertraging verschilt een meerlingzwangerschap niet veel van een eenling. Geen speciale sensaties zullen verschijnen, noch een week na de seks, die tot conceptie heeft geleid, noch twee weken later. Het grootste dat een vrouw kan voelen vóór de vertraging en in de eerste week erna, is het effect van progesteron. Maar het wordt evenzeer gevoeld door toekomstige moeders van een tweeling als toekomstige moeders van één baby.

Hoe de werking van dit hormoon zich manifesteert, wat de veiligheid van de zwangerschap garandeert:

vermoeidheid neemt toe, slaperigheid verschijnt;
hoofdpijn kan vaker voorkomen;
de lichaamstemperatuur kan iets stijgen, er is een gevoel van koude rillingen of warmte;
urineren wordt frequenter;
er kan een gevoel van verstopte neus ontstaan door zwelling van de slijmvliezen onder invloed van progesteron;
eetlust neemt toe of verdwijnt.

Alle dezelfde symptomen kunnen al dan niet aanwezig zijn bij eenlingzwangerschappen.

Zelfs nadat het feit dat een zwangerschap geen geheim meer is voor een vrouw, kan ze lange tijd niet eens raden dat er zich meer dan één baby in haar ontwikkelt.

De beweringen dat toxicose sterker is bij tweelingen, komen niet overeen met de werkelijkheid. Er zijn veel vrouwen die helemaal niet aan toxicose leden, die een tweeling droegen, en er zijn er die leden met één baby.

Het is dus onmogelijk om de symptomen van een meerlingzwangerschap te herkennen vóór de uitstel van de menstruatie en enige tijd daarna.... Sommige vrouwen beweerden volgens beoordelingen dat ze zich intuïtief een tweeling voelden, maar deze vraag heeft niets met medicijnen te maken, er is geen manier om er een verklaring voor te vinden.

Diagnostiek

Sommige mensen gaan op zoek naar diagnostische symptomen van meerlingzwangerschap, bijna met een test die thuis wordt uitgevoerd. Vrouwen beweren dat met een dubbel of triplet de strepen op de test helderder zijn dan bij een eenlingzwangerschap... Dit kan gedeeltelijk worden verklaard - als de foetussen twee verschillende placenta's vormen, zal het niveau van choriongonadotrofine (het hCG-hormoon) twee keer zo hoog zijn, namelijk het geeft vlekken op de teststrips.

Een bloedtest voor hCG toont ook verdubbeld met een tweeling of verdrievoudigd met drielingen, maar alleen als de foetussen verschillende placenta's hebben. Als zich monochoriale tweelingen ontwikkelen, is het hCG-niveau standaard.

Een meer informatieve methode om meerlingzwangerschappen te bepalen, is echografie. Al in de 7e week van de zwangerschap is het mogelijk om de aanwezigheid van een eeneiige tweeling te bepalen, en tweelingen zijn zelfs eerder zichtbaar - na 6 weken in de baarmoeder worden twee foetale eieren duidelijk zichtbaar.

Na 5 weken zwangerschap begint het hart te kloppen bij de foetus. Met een transvaginale transducer kun je bij het ondergaan van een echografie vanaf 6 weken zwangerschap de foetale hartslag horen. Meerdere hartslagen kunnen de dokter doen denken aan een meerlingzwangerschap. Maar op dit moment klopt het hart van zelfs maar één foetus inconsistent, en daarom registratie van foetale hartslagen na 10 weken zwangerschap wordt als betrouwbaarder beschouwd.

Op een later tijdstip beginnen tekenen die wijzen op meerlingzwangerschappen eerder te bewegen - van ongeveer 15-16 weken, terwijl een vrouw een baby begint te voelen vanaf ongeveer 19-20 weken. De grootte van de baarmoeder en de hoogte van de fundus zullen de zwangerschapsnorm overschrijden. Vanaf het midden van de zwangerschap luistert de arts door auscultatie niet één, maar twee of drie punten van de hartslag tegelijk door de voorste buikwand.

Bloedonderzoek van een zwangere vrouw zal ook niet honderd procent zijn, maar vrij informatief voor de arts: in het bloed van een toekomstige moeder die een tweeling of drieling verwacht, is niet alleen het hCG-gehalte, maar ook de concentratie van placenta-lactogeen, progesteron, verhoogd vanaf het eerste trimester.

Zo kan een vrouw al vanaf 6-7 weken zwangerschap gegevens krijgen dat de huidige zwangerschap meerdere foetussen is.

Hoe ontwikkelt de vrucht zich?

Vroege periode - de periode van embryogenese in alle embryo's, ongeacht hun aantal in de baarmoeder, verloopt hetzelfde... Tegelijkertijd worden lichamen en systemen gevormd.

De verschillen tussen kinderen in meerlingzwangerschappen en eenlingzwangerschappen beginnen na het einde van het eerste trimester, wanneer een periode van actieve groei en gewichtstoename begint. Baby's, waarvan er meerdere zijn, wegen doorgaans minderdan hun leeftijdsgenoten, die alleen in de baarmoeder leven, is er een verschil in groeipercentages.

Dit zijn de belangrijkste fasen in de ontwikkeling van een tweeling of drieling in de baarmoeder.

Week 5 (slechts een week na het begin van de vertraging) bij kinderen worden harten gevormd, de hartslag begint, de nieren en de lever worden gelegd.
In week 6 handen, worden de eerste gezichtsstructuren gevormd. De organen van het immuunsysteem worden gelegd.
In week 7 de eerste zenuwvezels worden gevormd, die de basis zullen worden van het zenuwstelsel. De enige darm in elke foetus is verdeeld in secties van het maagdarmkanaal.
Na 8 weken baby's beginnen te bewegen. De jonge placenta begint te werken. De hersenen worden gescheiden van het ruggenmerg, de benen groeien.
In week 9 de embryonale staart neemt af, de eerste beginselen van tanden worden gevormd.
In week 10 de embryonale periode eindigt. Kinderen worden fruit genoemd. Alle interne organen worden gevormd. Baby's bewegen, slikken, balken hun handen tot vuisten. De botten van het skelet beginnen te verharden.
11 weken Er worden grijp- en zuigreflexen gevormd.
Na 12 weken baby's krijgen smaakpapillen en beginnen de smaak van water te onderscheiden, de vorming van geslachtsdelen is voltooid.
Na 13 weken de actieve groei van de hersensubstantie begint.
In week 14 elk van de tweelingen krijgt zijn eigen vingerafdrukken, en zelfs identieke met identiek DNA hebben verschillende vingerafdrukken.
Na 15-17 weken spiervorming is voltooid. Het proces van ophoping van onderhuids vet begint. Vrouwen voelen bewegingen, baby's beheersen een groot aantal gezichtsuitdrukkingen.
Na 18-20 weken de mineralisatie van de botten van het skelet is voltooid. Het gehoor wordt gevormd na 20 weken.
Vanaf week 22 lanugo begint uit te vallen - dunne haartjes op de huid die een beschermende laag kaasachtig smeermiddel bevatten. Vanaf dit moment wordt de bevalling niet als een miskraam beschouwd. Ze worden geclassificeerd als vroeggeboorte.
Na 23 weken de vorming van de wervelkolom is voltooid.
Vanaf 24 weken de rijping van longweefsel begint, er wordt een speciale substantie geproduceerd in de kleine alveolaire blaasjes - een oppervlakteactieve stof die, wanneer ze in de juiste hoeveelheid worden verzameld, kinderen in staat stelt om na de bevalling zelfstandig te ademen.
In week 26 Tijdens de zwangerschap beginnen groeihormonen te worden geproduceerd en bij jongens beginnen de testikels in het scrotum af te dalen. Het gezichtsvermogen verbetert.
Na 28 weken vrouwen gaan met prenataal verlof. Bij een eenlingzwangerschap vindt het zwangerschapsverlof pas na 30 weken plaats.
In week 30 baby's buigen om in de baarmoeder te passen en verminderen de fysieke activiteit aanzienlijk.
Vanaf 34 weken de placenta (of placenta) begint te verouderen.
Vanaf 35 weken kinderen activeren de adaptieve mechanismen van het centrale zenuwstelsel. Dit zal hen helpen zich na de geboorte aan hun nieuwe omgeving aan te passen.
Vanaf week 37 baby's worden als voldragen beschouwd.

Mama's welzijn

Het verloop van meerlingzwangerschappen verschilt duidelijk van het verloop van de gebruikelijke, daarom zijn de meeste klinische aanbevelingen voor zwangere vrouwen niet erg relevant voor twee- of driemaal aanstaande moeders. Het belangrijkste verschil tussen zwangerschap met een tweeling of drieling is het verhoogde risico op complicaties.... Helaas zijn de medische statistieken teleurstellend: tot 85% van de meerlingzwangerschappen kent verschillende complicaties.

Bij zwangere vrouwen begint de buik te groeien bij meer dan één baby, de gezondheidstoestand en conditie verslechtert eerder, het is slechts 2-3 keer moeilijker voor hen om hun kinderen te dragen. Na het nieuws dat een vrouw een tweeling verwacht, moet ze zich van tevoren voorbereiden op het feit dat het erg moeilijk zal zijn. Heel vaak ontwikkelen dergelijke zwangere vrouwen bloedarmoede door ijzertekort. Dubbele doses ijzersupplementen helpen de onaangename gevolgen van deze aandoening te voorkomen., die de arts zal voorschrijven vanaf het allereerste trimester van de zwangerschap.

Bij meerlingzwangerschappen ontwikkelt zich vaak ernstige toxicose in de vroege stadia, waarvoor ziekenhuisopname en behandeling in een ziekenhuisomgeving nodig kan zijn. Het risico op ernstige gestosis in het tweede of derde trimester van de zwangerschap is vijf keer zo groot. Het risico op de vorming van afwijkingen van de placenta is 4 keer verhoogd - de presentatie of gedeeltelijke presentatie ervan, waardoor een natuurlijke bevalling onmogelijk wordt, kinderen worden geboren via een keizersnede.

Als baby's zich voeden met dezelfde placenta (monochoriale tweeling), is er een hoog risico op vroegtijdige veroudering van de placenta."Children's place" ontwikkelt zijn hulpbron sneller. Een dergelijke complicatie bedreigt de toestand van intra-uteriene hypoxie voor kinderen, ontwikkelingsachterstand en zelfs intra-uteriene dood. Er bestaat een risico op een verkeerde voorstelling van zaken bij de foetus. Bijzonder gevaarlijk is de bekken- of transversale presentatie van het kind dat zich dichter bij de uitgang van de baarmoeder bevindt. In dit geval moet u ook bevallen via een keizersnede op de operatietafel.

Het risico op vroeggeboorte is erg hoog, bijna de helft van de meerlingzwangerschappen eindigt ruim voor op schema.

De baarmoeder groeit twee keer zo snel, de eerste bewegingen worden eerder gevoeld, maar al aan het einde van het tweede trimester wordt de baarmoeder overmatig uitgerekt, wat leidt tot een verscheidenheid aan pijnsensaties.

De belasting van alle systemen van het vrouwelijk lichaam tijdens meerlingzwangerschappen is hoog. En daarom kunnen op elk moment oude, chronische ziekten, waarvan het bestaan misschien al lang is vergeten, verergeren. Ziekten van hart en bloedvaten, nieren en lever worden meestal verergerd. De risico's van aambeien, spataderen en hypertensie nemen meerdere keren toe.

De aard van de afscheiding tijdens een meerlingzwangerschap verschilt niet veel van de afscheiding tijdens een eenlingzwangerschap; op dit punt moet u niet zoeken naar significante verschillen.

Zwangerschap management

Verloskundigen en gynaecologen hebben speciale instructies voor het omgaan met meerlingzwangerschappen, omdat de risico's erg hoog zijn en het gevaar helemaal niet overdreven.

Een vrouw die meerdere foetussen draagt, zal vaker naar haar dokter moeten.... De toestand van zo'n zwangere vrouw moet vaker worden gecontroleerd. Alles is belangrijk: gewichtstoename en het optreden van oedeem en urinetests. Bijzondere aandacht zal worden besteed aan het voorkomen van gestosis. Een vrouw zal tijdens de zwangerschap meerdere keren een coagulogram moeten doen - een speciale bloedtest die de factoren van de coaguleerbaarheid laat zien, vaak een algemene bloedtest ondergaan om veranderingen in de hemoglobineconcentratie vroegtijdig te detecteren.

Vanaf het allereerste trimester krijgt de aanstaande moeder van twee of drie kinderen alle aanbevelingen over de juiste voeding, in termen van lichamelijke activiteit. Meerlingzwangerschappen worden beschouwd als een goede reden om lichamelijke activiteit vanaf het tweede trimester te beperken om het risico op vroeggeboorte te verkleinen.

Na 20 weken zal de toestand van de baarmoederhals worden onderzocht om de vroegtijdige verkorting, isthmisch-cervicale insufficiëntie uit te sluiten, omdat de druk van de foetus op de interne os van de baarmoederhals twee keer zo hoog is.

Vanaf 29-30 weken krijgen zwangere vrouwen met meerdere foetussen wekelijks een CTG toegewezen. Een cardiografisch onderzoek (niet-stresstest) zal de arts veel stof tot nadenken geven - hoe baby's zich voelen, zijn er tekenen van hypoxie, of hun autonome zenuwstelsel goed ontwikkeld is. Bij twijfel zal een echografie met Doppler (Doppler) worden uitgevoerd om de aard en snelheid van de bloedstroom in de navelstreng van elke foetus, de toestand van de placenta (of placenta, als het een voor twee is) te beoordelen.

Een vrouw moet zich mentaal van tevoren voorbereiden op het feit dat ze in een onbegrijpelijke situatie, als de testindicatoren verslechteren, in een ziekenhuis zal worden opgenomen. Onder medisch toezicht is de kans dat alles in orde is met de kinderen en hun moeder altijd veel groter.

Bevalling

Klinische aanbevelingen van het Russische ministerie van Volksgezondheid geven dat aan bij meerlingzwangerschappen is draagtijd tot 40 weken ongewenst... Daarom, als de bevalling zelf niet begint voor 37 volledige weken, wanneer de baby's als voldragen worden beschouwd, wordt aanbevolen om de zwangere vrouw in het ziekenhuis op te nemen en de bevalling te stimuleren.

Als er een indicatie is voor een keizersnede, wordt aanbevolen om deze uit te voeren na 37-38 weken zwangerschap, terwijl bij een eenlingzwangerschap - op 39 volledige weken. Met identieke tweelingen in één foetale blaas is de operatieduur 33-34 weken, aangezien er een hoog risico is op verdraaien van de navelstreng, en bij drielingen wordt het aanbevolen om een keizersnede uit te voeren na 34 volledige weken.

Een beslissing ten gunste van een keizersnede wordt meestal genomen als:

tijdens de zwangerschap waren er complicaties, er is gestosis, pathologische gewichtstoename, oedeem;
presentatie van de eerste foetus is niet het hoofd, maar een andere;
tweelingen zijn niet alleen monochoriaal (met één placenta voor twee), maar ook monoamniotisch (één foetale blaas voor twee);
placenta previa;
de aanwezigheid van chronische ziekten bij de moeder, waarbij natuurlijke bevalling een slechte prognose kan hebben;
zwangerschap als gevolg van de IVF-cyclus.

Velen zijn geïnteresseerd in de vraag of een natuurlijke bevalling mogelijk is bij een meerlingzwangerschap. Ja, ze zijn heel goed mogelijk, en veel moeders baren met succes hun baby's via het fysiologische geboortekanaal. Maar voor degenen die van nature gaan bevallen, u moet weten dat bij elke derde vrouw tijdens de bevalling het vruchtwater voortijdig wordt uitgestort, terwijl heel vaak de lussen van de navelstreng vallen, vallen de ledematen van baby's in het geslachtsorgaan. Andere mogelijke complicaties van de bevalling zijn het risico van zwakte van de arbeidskrachten, die optreedt als gevolg van het feit dat de wanden van de baarmoeder ernstig overbelast zijn.

De periode van uitzetting van de eerste van de kinderen vertraagt gewoonlijk tot een langdurige bevalling, wat gevaarlijk is bij acute foetale hypoxie, de dood van baby's of hun handicap.

Als de bevalling te vroeg is, verlopen ze vaak snel, wat beladen is met geboortetrauma en breuk van het perineum, de baarmoederhals.

De gevaarlijkste complicatie wordt beschouwd als voortijdige afvoer van de placenta na de geboorte van het eerste kind. Als dit gebeurt, kan de tweede baby acute hypoxie krijgen, die hem kan doden of onherstelbare schade aan de toestand van zijn hersenen kan veroorzaken.

Gedurende het hele geboorteproces houden artsen de toestand van de foetale hartslag nauwlettend in de gaten met behulp van CTG. Op elk moment zal een epidurale anesthesie gereed zijn, medicijnen die weeën stimuleren, als de arbeidskrachten verzwakken. Moderne verloskundigen worden altijd herverzekerd, en terwijl de vrouw in de bevalling zich in de bevallingsfase bevindt, bereiden ze het operatieteam en het chirurgische team voor voor het geval er complicaties optreden en een keizersnede moet worden uitgevoerd. - bij meerlingen komt zo'n behoefte echt vaak voor.