Vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan, kunnen een, twee, drie of meer kinderen baren en baren. Toegegeven, het dragen van een foetus, zijn welzijn, het vermogen om in de toekomst alleen te bevallen, zonder de hulp van chirurgen, zijn voorspellingen voor het plannen van een volgende zwangerschap rechtstreeks afhankelijk van zoiets als een litteken op de baarmoeder. Het litteken blijft, het is onvermijdelijk. In dit artikel zullen we u vertellen hoe een litteken wordt gevormd, wat de consistentie of het falen ervan bepaalt, hoe het moet worden onderzocht en wat de normen zijn voor litteken-dikte.
Hoe wordt het gevormd?
Bij het uitvoeren van een keizersnede worden de foetus en de nageboorte verwijderd via een incisie in de baarmoeder. De incisie kan verticaal zijn als het kind zo snel mogelijk moet worden verwijderd (in sommige gevallen met CS in noodgevallen) of horizontaal in het onderste deel van de baarmoeder tijdens een electieve operatie. Na dissectie worden de randen in het gebied van de incisie samengetrokken en gehecht met speciale zelfopneembare chirurgische hechtingen. Vanaf dit moment en binnen ongeveer 2 jaar wordt er een litteken gevormd op de plaats van de incisie.
Binnen een dag na de keizersnede leiden collageenbundels en fibrinedraden tot adhesie van de snijranden. Op de plaats van adhesie beginnen zich nieuwe myocyten te vormen - cellen van het baarmoederweefsel, kleine bloedvaten worden gevormd. Na een week verschijnen elastische vezels, collageen wordt geproduceerd. De vorming van nieuwe baarmoedercellen is ongeveer drie weken na de operatie voltooid. Dit is een ideaal scenario, maar in de praktijk kan het iets anders zijn.
Bij blootstelling aan negatieve factoren worden groeigebieden van gehyaliniseerd weefsel gevonden tussen nieuwe myocyten. Het aandeel grof bindweefsel overheerst. Soms worden sclerotische processen waargenomen rond de gevormde bloedvaten en in aangrenzende weefsels. Dit leidt vaak tot de vorming van een pathologisch keloïde litteken.
In dit geval maakt het niet uit of het longitudinaal of transversaal is. Zo'n litteken ziet er niet alleen lelijk uit (dit kan worden gezien door diagnostische artsen), maar is ook ongewenst bij het plannen van een zwangerschap. De redenen waarom het litteken wordt gevormd met overwegend ruw bindweefsel, of de productie van myocyten onvoldoende is, zijn talrijk en worden niet volledig begrepen. Het is algemeen aanvaard dat dit proces kan worden beïnvloed door:
- complicaties in de postoperatieve periode, infecties, ontstekingen;
- de toestand van de microflora van het geslachtsorgaan van de postpartumvrouw;
- de algemene gezondheid van een vrouw, zelfs vóór de bevalling;
- de plaats van de incisie en de techniek van het aanbrengen van interne hechtingen, de vaardigheid van de chirurg.
Ook neemt het risico op de vorming van een insolvent litteken bij vrouwen toe, de redenen voor de operatie bij wie vroegtijdige placenta-abruptie, de volledige presentatie ervan, een lange watervrije periode, evenals ernstige gestosis, zwaarlijvigheid en langdurige bloedarmoede waren. Al deze nuances na een operatie leiden tot een toestand van tijdelijke ernstige immunodeficiëntiecrisis, wat leidt tot onjuiste genezing van de incisieplaats in de baarmoeder.
Consistentie en mislukking - normen
Toen keizersnede een relatieve zeldzaamheid was, was de vraag naar de consistentie of het falen van het litteken bijna niet. Nu het aandeel operatieve bevallingen is toegenomen, is het aantal multiparous met een litteken op de baarmoeder ook ongeveer 15-20%. Ondanks deze indrukwekkende cijfers is er in Rusland geen enkele standaard waarmee een litteken als een rijk of inferieur litteken kan worden beschouwd. Hoewel deze vraag aan het oordeel van de arts wordt overgelaten, kunnen de meningen van artsen heel verschillend zijn.
Ze zijn alleen vergelijkbaar doordat een litteken als een rijk moet worden beschouwd, dat over de hele lengte uniform is, geen dunner wordende gebieden met pathologische proliferatie van bindweefsel bevat. In alle andere opzichten zijn de beste medische geesten van de planeet nog niet tot een gemeenschappelijke mening gekomen.
Russische wetenschappers en praktiserende chirurgen Lebedev en Strizhakov hebben meerdere jaren besteed aan de klinische en morfologische studie van weggesneden littekenweefsel, dat werd verkregen tijdens herhaalde CS-operaties. Het resultaat van hun werk waren de volgende gegevens over de toegestane dikte van het litteken in de norm:
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stelt op basis van de resultaten van Europese studies dat de minimaal toelaatbare dikte van een rijk litteken, waarbij zelfs herhaalde natuurlijke bevalling heel goed mogelijk is (als er eerder maar één keizersnede is uitgevoerd), 3,5 mm is (voor een periode van 36 tot 38 weken). De vorming van een kleinere dikte wordt niet aanbevolen om als onhoudbaar te worden beschouwd, maar onafhankelijke bevalling is ongewenst.
In Canada is het bijvoorbeeld algemeen aanvaarde praktijk om het litteken alleen te meten voor die zwangere vrouwen die op een volledig fysiologische manier gaan bevallen - via het geboortekanaal. Na 38 weken wordt een dikte van 2 mm als acceptabel beschouwd. En in Zwitserland is de toegestane dikte vóór de bevalling 2,5 mm. Voor niet-zwangere vrouwen die er net aan denken om nog een baby te krijgen, wordt het in Rusland standaard als normaal beschouwd om meer dan 2,5 mm dik te zijn. Alles wat minder is, verhoogt het risico op baarmoederruptuur aanzienlijk, niet alleen tijdens weeën, maar ook lang daarvoor - tijdens het dragen van een kind.
Sommige diagnostici hebben er het volste vertrouwen in dat de dikte zelf weinig effect heeft op de kans op breuk van het voortplantingsorgaan, het is de uniformiteit over de gehele lengte die belangrijk is. Dit wordt indirect bevestigd door de praktijk: soms dragen vrouwen met een 2 mm litteken perfect een kind, dat op tijd verschijnt door herhaalde CS, en met een 5 mm litteken, maar er ontstaan heterogene, ernstige problemen.
Opgemerkt moet worden dat elk litteken op de baarmoeder de kans op een pathologische zwangerschap vergroot. Veel voorkomende pathologieën als gevolg van een litteken zijn als volgt:
- miskraam;
- onvruchtbaarheid;
- vertraagde ontwikkeling van de foetus;
- placenta previa;
- het risico van vroegtijdige onthechting van de "plaats van het kind";
- foetoplacentale insufficiëntie;
- totale ingroei van de placenta in het littekengebied kan de verwijdering van het "kinderzitje" samen met de baarmoeder vereisen.
Het gevaarlijkste is het scheuren van de baarmoeder. Het geslachtsorgaan groeit met de baby mee, het baarmoederweefsel wordt uitgerekt, er is minder collageen en myocyten in het littekengebied en daarom wordt het litteken zelf heel, heel slecht uitgerekt. Breuk van de baarmoeder tijdens de zwangerschap leidt tot ernstige inwendige bloedingen, vaak tot de dood van moeder en foetus. Als de breuk optreedt tijdens de bevalling, is er kans op redding.
Diagnostiek
Met de diagnose van de toestand van het litteken in Rusland en in de wereld is niet alles de beste manier. Overdiagnose heerst, wanneer een vrouw met een welgesteld litteken van 6 mm door de arts wordt verteld over de kans op breuk en overgehaald wordt om een abortus te ondergaan om het niet te riskeren. Dit is een begrijpelijk gevolg van het ontbreken van uniforme standaardisatie bij het bepalen van de consistentie van littekens.
Toch is het nodig om zijn toestand te onderzoeken. En het is raadzaam om hier al 8-9 maanden na de operatie mee te beginnen. Aangenomen wordt dat het op dit moment is dat het litteken al zijn "verrassingen" aan de diagnosticus "onthult". Voordat u een zwangerschap plant, is het in ieder geval raadzaam om een arts te bezoeken en erop te staan de binnenste naad van de baarmoeder te onderzoeken.
In de tweede helft van de zwangerschap wordt aanbevolen om de dikte en structuur van het litteken ten minste eenmaal per 3 weken te kennen, en in de laatste maand - eenmaal per 10 dagen.
Welke diagnostische methoden zijn er?
Echografie
Deze methode is een van de meest voorkomende, hoewel de effectiviteit ervan voor deze doeleinden veel vragen oproept in de professionele gemeenschap. Desalniettemin moet het onderzoek van het litteken op consistentie en het vermogen om een nieuwe zwangerschap te weerstaan worden gestart met echografische diagnostiek. Een onderzoek wordt uitgevoerd met zowel een transabdominale als een transvaginale sensor. De indicatoren van intravaginaal onderzoek worden als betrouwbaarder beschouwd.
De arts bepaalt de omvang van het litteken, kan de dikte van de resterende spierlaag meten en de nisruimte onder het litteken bepalen. De arts zal een insolvent litteken verklaren als de nis 50% of meer diep is met de resterende spierlaag.
De resultaten van echografie kunnen niet als 100% betrouwbaar worden beschouwd. De specialisten van de echografische diagnostiek zeggen zelf slechts een voorlopige of ondersteunende bijdrage te leveren aan de diagnose van littekenweefsel.
Maar het is duidelijk niet de moeite waard om een vrouw te verbieden om te bevallen of erop te staan de zwangerschap te beëindigen vanwege een dun litteken volgens de resultaten van echografie. Meer gedetailleerde informatie over echografie over de toestand van het litteken na een keizersnede kan worden verkregen vóór de zwangerschap en in het eerste trimester. Aan het einde van de zwangerschap is een adequate beoordeling moeilijk.
Hysterografie
Een behoorlijk effectieve methode om het litteken te beoordelen, maar met zijn eigen nuances. Het wordt alleen uitgevoerd voor niet-zwangere vrouwen, omdat het contact met röntgenfoto's met zich meebrengt. In feite is de methode een röntgenfoto van de baarmoeder en zijn buizen met behulp van een contrastmiddel.
De procedure met een nauwkeurigheid van 97% maakt het mogelijk om de tekenen van pathologische littekens te zien, maar de methode laat niet toe om de ware oorzaak van wat er gebeurt te bepalen en voorspellingen te doen. Zo zal de diagnose "postoperatieve littekenendometriose" op basis van de ontvangen röntgenfoto niet werken, het is mogelijk dat u een MRI van de baarmoeder moet maken. Een inconsistent litteken kan worden aangegeven door een lichte voorwaartse verplaatsing van de baarmoeder volgens de resultaten van hysterografie, oneffenheden en gekartelde contouren, defecten bij het vullen van de baarmoeder met een contrastoplossing.
Hysteroscopie
Deze methode impliceert ook de afwezigheid van zwangerschap op het moment van het onderzoek. Een optisch apparaat (onderdeel van een hysteroscoop) wordt in de baarmoeder ingebracht en op het scherm ziet de arts alles wat er in het voortplantingsorgaan gebeurt. Deze methode wordt tot nu toe als een van de meest nauwkeurige beschouwd. Een incompetent litteken op de baarmoeder ziet eruit als een witachtige streep (als bindweefsel overheerst), intrekkingen kunnen merkbaar zijn (als het litteken dun is).
Behandeling
Het wordt niet geaccepteerd om het litteken te behandelen, er zijn geen methoden. Als wordt vastgesteld dat de eicel eraan vastzit, wordt een abortus sterk aanbevolen. In andere gevallen zullen artsen rekening houden met de eigenaardigheden van het litteken om de zwangerschap te beheersen en de bevallingstechniek te plannen. Ernstige inconsistente littekens kunnen alleen operatief worden verwijderd. Hiervoor heeft de vrouw nog een excisieoperatie nodig, maar niemand zal garanties geven dat het nieuwe litteken dat over een paar jaar wordt gevormd, welvarender zal zijn.
Volgens beoordelingen van vrouwen en artsen is een dergelijke complicatie als baarmoederruptuur in de praktijk niet zo gebruikelijk. Maar het zou onverantwoord zijn om dit risico te negeren. Een vrouw moet niet wanhopen, zelfs niet als de doktoren zeggen dat ze de eigenaar is van een naad van een insolvente. Er zijn klinieken en individuele artsen die gespecialiseerd zijn in het behandelen van zwangerschappen met problematische baarmoederhechtingen. Omdat er geen normen zijn, zoals we ontdekten, is er altijd hoop.
Het is alleen belangrijk om het tijdsinterval aan te houden - niet eerder zwanger te worden dan 2 jaar na de vorige keizersnede, om alle aanbevelingen van de arts in de postoperatieve periode op te volgen. Dit zal de kans op een succesvolle herzwangerschap aanzienlijk vergroten.
Zie de volgende video voor een litteken op de baarmoeder na een keizersnede tijdens een volgende zwangerschap.
