Ontstoken gewrichten zijn een van de belangrijkste problemen bij kindergeneeskunde en kinderreumatologie. Onlangs is er veel aandacht besteed aan juveniele reumatoïde artritis, maar recentelijk is er een trend naar een toename van de incidentie van andere inflammatoire gewrichtspathologieën bij kinderen en adolescenten, waaronder reactieve artropathieën.
Ontstoken gewrichten zijn een van de belangrijkste problemen bij kindergeneeskunde en kinderreumatologie. Onlangs is er veel aandacht besteed aan juveniele reumatoïde artritis, maar er is een recente trend naar een toename in de incidentie van andere inflammatoire gewrichtspathologieën bij kinderen en adolescenten, waaronder reactieve artropathieën.
Artritis is een aandoening die wordt gekenmerkt door pijn, stijfheid en zwelling in een of meer gewrichten. Deze pathologie kan ook andere interne organen en het immuunsysteem aantasten. Artritis kan spontaan of geleidelijk ontstaan. Er zijn verschillende vormen van artritis; reactieve artritis is er een van. Deze auto-immuunziekte treedt op als reactie op een infectie in het lichaam van het kind.
Reactieve artritis bij kinderen omvat niet alleen ontstekingen in de gewrichten, maar tast ook de ogen en urinewegen aan. Het komt meestal voor bij volwassenen, maar soms ook bij kinderen en baby's. Reactieve artritis bij de laatste ontwikkelt zich meestal als gevolg van darminfectie en keelpijn.
Reactieve artritis werd in 1916 beschreven door de Duitse arts Hans Reiter en een tijdlang stond de aandoening bekend als het syndroom van Reiter. Deze naam wordt niet langer gebruikt vanwege Reiter's activiteiten als nazi-oorlogsmisdadiger, en ook omdat hij niet de eerste was die de ziekte beschreef en het mechanisme van optreden en ontwikkeling verstoorde.
Wat zijn de redenen voor het ontwikkelen van reactieve artritis bij kinderen?
Het mechanisme van reactieve artritis bij kinderen is nog niet volledig begrepen. Artsen over de hele wereld proberen de oorzaak van deze ziekte te achterhalen. De complexiteit van de zoektocht ligt in het feit dat jonge patiënten niet altijd precies kunnen zeggen wat en hoe ze pijn hebben.
Besmettelijke oorzaken
Bij kinderen ontwikkelt reactieve artritis zich enkele weken na een urogenitale of intestinale infectie.
De veroorzakers van infectie die het vaakst worden geassocieerd met de ontwikkeling van reactieve artritis bij kinderen:
- ureaplasma;
- chlamydia;
- salmonella;
- Yersinia;
- campylobacter;
- shigella.
Bovendien ontwikkelt zich in een aparte groep kinderen reactieve artritis na een luchtweginfectie, die de significantie en prevalentie van deze infecties bij kinderen bepaalt. Er zijn familiale gevallen van artritis na luchtweginfecties bij verschillende kinderen in het gezin. De belangrijkste oorzaken van deze artritis zijn streptokokken, Chlamydia pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae.
Genetische factor
Aangenomen wordt dat de genetische factor een rol speelt, vooral bij kinderen en zuigelingen. Er zijn bepaalde genetische markers die veel vaker voorkomen bij kinderen met reactieve artritis dan bij de gezonde populatie. Het HLA-B27-gen wordt bijvoorbeeld vaak gezien bij patiënten met reactieve artritis. Maar zelfs bij kinderen met een genetische achtergrond die hen vatbaar maakt voor de ontwikkeling van de ziekte, is blootstelling aan bepaalde infecties noodzakelijk om het begin van de ziekte op gang te brengen.
Symptomen
Reactieve artritis bij kinderen ontwikkelt zich gewoonlijk 2 tot 4 weken na een urogenitale of intestinale infectie (of mogelijk een chlamydiale luchtweginfectie). Ongeveer 10% van de patiënten heeft geen eerdere systemische infectie. De klassieke triade van symptomen - niet-infectieuze urethritis, artritis en conjunctivitis - komt voor bij slechts een derde van de patiënten met reactieve artritis.
In een groot percentage van de gevallen van reactieve artritis trad conjunctivitis of urethritis op enkele weken voordat de ouders een specialist zagen. Ze zeggen het misschien niet, tenzij er specifiek om wordt gevraagd. Veel kinderen hadden aandoeningen van het bewegingsapparaat. Onduidelijke, schijnbaar ongerelateerde klachten kunnen soms de onderliggende diagnose verdoezelen.
Reactieve artritis begint meestal acuut en wordt gekenmerkt door malaise, vermoeidheid en koorts.
Het belangrijkste symptoom is asymmetrische, voornamelijk lagere oligoartritis (gelijktijdige schade aan 2 - 3 gewrichten). Myalgie (spierpijn) kan al vroeg worden opgemerkt. Asymmetrische artralgie (gewrichtspijn) en gewrichtsstijfheid worden soms opgemerkt, voornamelijk in de knieën, enkels en voeten (de polsen kunnen een vroeg doelwit zijn). De gewrichten zijn meestal zacht, warm, gezwollen en soms rood. De bovenstaande symptomen kunnen in eerste instantie optreden of enkele weken nadat andere tekenen van reactieve artritis verschijnen. Migrerende of symmetrische gewrichtsbetrokkenheid is ook gemeld. Artritis is meestal in remissie en leidt zelden tot ernstige functionele beperkingen. Bij symptomatisch ernstige gevallen kan spieratrofie optreden.
Lage rugpijn komt voor bij 50% van de patiënten. Hielpijn komt ook vaak voor.
Reactieve artritis na een infectie van de urinewegen en het maagdarmkanaal kan zich aanvankelijk voordoen als urethritis met frequent of verminderd urineren en afscheiding uit de urethra; deze urethritis kan mild of onopgemerkt zijn. Urogenitale symptomen veroorzaakt door een urineweginfectie komen voor bij 90% van de patiënten met reactieve artritis.
Naast conjunctivitis omvatten oftalmische symptomen van reactieve artritis roodheid, branderig gevoel en pijn in de ogen, fotofobie en verminderd zicht (zeldzaam).
Patiënten kunnen milde terugkerende buikpijn hebben na een episode van diarree.
Diagnose van reactieve artritis
De diagnose reactieve artritis is klinisch gebaseerd op de resultaten van de medische geschiedenis van het lichamelijk onderzoek. Geen enkele laboratoriumtest of beeldvormende tests kunnen reactieve artritis diagnosticeren. Er zijn geen specifieke tests of markers ontwikkeld.
Er is een scoresysteem voor het diagnosticeren van reactieve artritis. In dit systeem zal de aanwezigheid van 2 of meer van de volgende items (waarvan er 1 betrekking moet hebben op de toestand van het bewegingsapparaat van het kind) het mogelijk maken om een diagnose te stellen:
- asymmetrische oligoartritis, voornamelijk van de onderste ledematen;
- ontsteking in de vingers, pijn in de tenen of hiel;
- acute diarree binnen 1 maand na het begin van artritis;
- conjunctivitis of iritis (ontsteking van de iris van het oog);
- urethritis.
Om de aanwezigheid van een ontsteking in het lichaam te bevestigen, zal een bloedtest nuttig zijn, in het bijzonder letten ze op de bezinkingssnelheid van erytrocyten, die meestal aanzienlijk toeneemt in de acute fase, maar later terugkeert naar het referentiebereik wanneer de ontsteking afneemt. De reumafactor, die vaak voorkomt bij kinderen met reumatoïde artritis, is negatief bij reactieve artritis. Een bloedtest voor het markergen HLA-B27 is nuttig, vooral bij de diagnose van patiënten met een wervelkolomaandoening. Andere onderzoeken kunnen worden besteld om andere mogelijke ziekten met vergelijkbare symptomen te elimineren.
Röntgenfoto's van de wervelkolom of andere gewrichten helpen bij het detecteren van karakteristieke ontstekingsveranderingen in deze gebieden, maar meestal totdat de pathologie een vergevorderd stadium bereikt. Soms zijn er gebieden met atypische verkalkingen op de punten waar de pezen aan de botten hechten, wat duidt op een vroege ontsteking in deze gebieden. Patiënten met oogontsteking hebben mogelijk een oogonderzoek nodig om de mate van ontsteking in de iris vast te leggen.
Ontlastingcultuur kan worden uitgevoerd om de aanwezigheid van darminfecties te detecteren. Evenzo zijn urineanalyse en -cultuur vereist om bacteriële infectie in de urinewegen te detecteren. Chlamydia moet in elk geval van reactieve artritis worden gezocht.
Soms is het nodig om de vloeistof van het ontstoken gewricht te onderzoeken. De gewrichtsvloeistof wordt getest op witte bloedcellen en bacteriën (om te controleren op infectie).
Hoe wordt reactieve artritis bij kinderen behandeld?
Er is geen remedie voor reactieve artritis. In plaats daarvan is de behandeling van reactieve artritis bij kinderen gericht op symptoomverlichting en gebaseerd op de ernst van de symptomen. Bijna 2/3 van de patiënten heeft een zelflimiterend beloop en heeft geen andere behandeling nodig dan ondersteunende en symptomatische therapie.
Farmacologische therapie
NSAID's (bijvoorbeeld indomethacine (goedgekeurd vanaf de leeftijd van 14) en naproxen (vanaf het jaar)) vormen de steunpilaar van de therapie voor reactieve artritis. Het is aangetoond dat etretinaat / acitretine de vereiste dosis NSAID's verlaagt. Sulfasalazine (kinderen vanaf 5 jaar) of methotrexaat kunnen worden gebruikt bij patiënten die na 1 maand gebruik geen verlichting van NSAID's ervaren of die hiervoor contra-indicaties hebben. Bovendien kan sulfasalazine-resistente reactieve artritis met succes worden behandeld met methotrexaat.
Antibiotica wordt gegeven voor urethritis, maar meestal niet voor reactieve artritis veroorzaakt door een darminfectie. Bij door Chlamydia geïnduceerde reactieve artritis zijn er aanwijzingen dat een langdurige antibioticumtherapie een effectieve behandelingsstrategie kan zijn.
Specifieke behandeling van symptomen
Artritis
Ontstoken gewrichten kunnen het beste worden behandeld met aspirine of andere kort- tot langwerkende ontstekingsremmende geneesmiddelen (bijv. Indomethacine, naproxen). In één onderzoek verdween de symptomen van de patiënt na een kuur van 3 maanden aspirine, de dosering werd geleidelijk verlaagd en het medicijn werd uiteindelijk stopgezet. De combinatie van NSAID's is effectief gebleken in ernstige gevallen. Geen gepubliceerde gegevens suggereren dat een NSAID effectiever of minder toxisch is dan een andere.
Volgens de kweekresultaten kan een korte antibioticakuur nodig zijn; de behandeling kan het verloop van de ziekte echter niet veranderen. Langdurig gebruik van antibiotica om gewrichtssymptomen te behandelen, biedt geen bewezen voordelen.
Conjunctivitis en uveïtis (ontsteking van het vaatvlies)
Voorbijgaande en milde conjunctivitis wordt meestal niet behandeld. Mydriatica (bijv. Atropine) met lokale corticosteroïden kunnen worden gegeven aan patiënten met acute uveïtis. Patiënten met terugkerende conjunctivitis kunnen een systemische therapie met corticosteroïden en immunomodulatoren nodig hebben om het gezichtsvermogen te behouden en oogaandoeningen te voorkomen.
Urethritis en gastro-enteritis
Antibiotica worden gebruikt om urethritis en gastro-enteritis te behandelen, afhankelijk van de kweek en antibacteriële gevoeligheid. Over het algemeen kan urethritis worden behandeld met een 7 tot 10-daagse kuur met erytromycine of tetracycline. Antibiotische therapie voor enteritis blijft een punt van discussie. Geen gegevens wijzen erop dat antibiotische therapie gunstig is voor reactieve artritis geïnduceerd door darmkanaalinfectie.
Bij post-streptokokkenreactieve artritis kan langdurige antibioticatherapie gerechtvaardigd zijn; dit is momenteel echter een controversieel onderwerp.
Gevolgtrekking
De meeste gevallen van reactieve artritis duren niet lang. Symptomen verdwijnen geleidelijk na een paar weken of maanden. De behandeling is erop gericht het kind pijn te verlichten en het gemakkelijker te maken om te bewegen.
Rust en slaap zijn belangrijke aspecten van de behandeling. Na een paar dagen zullen zachte oefeningen voor fysiotherapie de beweging helpen verbeteren.
